Fouten- en klachtenregistratie 2020

Sinds 2011 wordt geregistreerd in Q-link. In 2020 is het aantal geregistreerde fouten 25 (2019;35). Ten opzicht van het voorgaande jaar is dit weer wat afgenomen (2019; 35). Het aantal geregistreerde klachten in 2020 is substantieel afgenomen ten opzichte van 2019, respectievelijk 49 om 68. De klachten en fouten zullen op de eerstvolgende werkbespreking van dinsdag 12 januari 2020 worden besproken. Met de plenaire bespreking van de analyse wordt bewustwording bij het gehele apotheekteam beoogd met als doel om fouten en klachten minder voor te laten komen. Bij herhaling zal aandacht worden gevraagd om te blijven registreren in Qlink.

De algemene tendens van de afname van het aantal meldingen in Qlink kan meerdere oorzaken hebben. Zoals in voorgaande jaren komt het nog wel eens voor dat het team meer gemotiveerd moet worden om opgemerkte fouten en klachten te blijven registreren. Maar daarnaast zijn er in het afgelopen jaar beduidend minder receptregels verwerkt. Hieruit zou je op kunnen maken dat er ook minder fouten zijn gemaakt.

Fouten

Het grootste gedeelte van de geregistreerde fouten zijn voornamelijk terug te zien in de categorie, ‘verkeerd gebruik’, ‘verkeerde sterkte’ en ‘verkeerder hoeveelheid’. Alle registraties zijn voor aflevering aan de patiënt geconstateerd, dan wel door de apotheker tijdens de nacontrole opgemerkt. In de categorie ‘overige’ is dit jaar niets geregistreerd. De 2 geregistreerde fouten ‘aflevering aan verkeerde patiënt’ hadden beide als ‘klacht’ vastgelegd moeten worden. In beide gevallen is een bestelling aan een verkeerde patiënt afgeleverd die dit bij ons is komen melden en omruilen. De collega’s die deze registratie hebben gemaakt zijn hierover geïnformeerd.


Tabel: overzicht Fouten

 

Klachten

Het aantal geregistreerde klachten in 2020 is afgenomen ten opzichte van 2019, respectievelijk 49 om 68.
Het aantal geregistreerde ‘baxter’ klachten is weer wat gestegen ten opzichte van 2019.
Omdat vorig jaar niet geheel verklaard kon worden waarom het aantal registratie flink was afgenomen, was onderregistratie niet uitgesloten. Nu blijkt het aantal baxter klachten weer wat te zijn toegenomen. Dit doet vermoeden dat we weer terug zijn op het aantal meldingen van de voorgaande jaren. Het baxterproces blijft een risicovol proces, baxter-medewerkers en apothekers zijn zich hiervan bewust. De huidige controles blijven gehandhaafd.

Net zoals voorgaand jaar gaan veel registraties van klachten over ‘bezorging’ en ‘aflevering aan verkeerde patiënt’.
De klachten zijn in alle gevallen direct aan de betreffende bezorger teruggekoppeld. Ook tijdens de functioneringsgesprekken zijn een aantal van deze klachten besproken met de bezorgers.
Het aantal registraties onder ‘aflevering aan verkeerde patiënt’ blijft substantieel. Gezien de ernst van de klacht zal onderregistratie onwaarschijnlijk zijn. Ook hier zal tijdens de werkbespreking aandacht worden gegeven en de werkwijze voor het ter hand stellen van geneesmiddelen worden aangehaald.


Tabel: overzicht klachten

 

Sprake van (mogelijke) datalek

Er zijn in totaal 15 registratie in 2020 gedaan waarin (mogelijk) sprake is van een datalek. Het merendeel hangt vanzelfsprekend samen met de registratie ‘aflevering aan verkeerde patiënt’, maar ook in de registratie ‘bezorging’. Van de totaal 15 registraties is terug te lezen dat er 5 aan de AP zijn gemeld, 2 bewust niet zijn gemeld. Maar van de overige 7 registraties hadden ook een melding gemaakt moeten worden naar de AP. Omdat de afhandeling van deze vragen niet altijd duidelijk en volledig ingevuld zijn, is niet op te maken of deze mogelijk toch wel gemeld zijn bij de AP. Dit zal besproken worden op de werkbespreking.

 

CMR

Sinds 2012 kan een klacht of fout ook direct geregistreerd worden bij CMR.
In 2020 zijn er geen CMR melding gedaan.