Fouten en klachten analyse
Fouten- en klachtenregistratie 2021
Sinds 2011 wordt geregistreerd in Q-link. In 2021 is het aantal geregistreerde fouten 16 (2020; 25). Ten opzichte van het voorgaande jaar is dit weer wat afgenomen. Het aantal geregistreerde klachten in 2021 is weer wat opgelopen ten opzichte van 2020, respectievelijk 69 om 49. De klachten en fouten zullen op de eerstvolgende werkbespreking van woensdag 9 februari 2022 worden besproken. Met de plenaire bespreking van de analyse wordt bewustwording bij het gehele apotheekteam beoogd met als doel om fouten en klachten minder voor te laten komen. Bij herhaling zal aandacht worden gevraagd om te blijven registreren in Qlink.
Afgelopen jaar is er extra aandacht gevraagd voor het blijven registreren in Qlink. In 2020 wat een flinke terugloop van het aantal registraties. Nu was hier al twijfel over of er daadwerkelijk minder te registreren was, of dat er wel fouten en klachten zijn voorgekomen, maar deze niet zijn geregistreerd. Nu we zien dat er in 2021 weer een toename is van de aantal registraties, doet dit vermoeden dat er dit jaar beter geregistreerd is.
Ook het aankomende jaar zullen we het team blijven motiveren om voorgekomen fouten en klachten te registreren, zodat we een goed beeld blijven houden over de servicegraad wie we afleveren.
Fouten
Het grootste gedeelte van de geregistreerde fouten zijn voornamelijk terug te zien in de categorie, ‘verkeerd gebruik’, ‘verkeerde sterkte’ en ‘verkeerder hoeveelheid’. Alle registraties zijn voor aflevering aan de patiënt geconstateerd, dan wel door de apotheker tijdens de nacontrole opgemerkt. In de categorie ‘overige’ is dit jaar niets geregistreerd.
De 3 geregistreerde fouten ‘baxter’ zijn allen van een andere inhoud. 1 fout in een baxter had als een klacht vastgelegd moeten worden. Hierbij is iets verkeerd geleverd in de zakjes. De 2 andere fouten waren ontdekt voordat deze de apotheek hadden verlaten. De controlesystemen (schouwen van een EU rol en controle van mutaties) heeft doen voorkomen dat de rol foutief de deur heeft verlaten.
| 2019 | 2020 | 2021 | |
| Bereikbaarheid | 0 | 0 | 0 |
| Bezorgen | 0 | 0 | 0 |
| Communicatie/voorlichting | 1 | 0 | 0 |
| Geneesmiddel | 7 | 3 | 2 |
| Gebruik | 5 | 4 | 3 |
| Verkeerde Sterkte | 7 | 5 | 2 |
| Hoeveelheid | 3 | 4 | 0 |
| Patiënt | 0 | 2 | 0 |
| Toedieningsvorm | 1 | 3 | 2 |
| Onvolledige aflevering | 3 | 0 | 1 |
| Med. bewaking | 1 | 0 | 0 |
| Aflevering verkeerde pt. | 2 | 2 | 0 |
| Fout Etiket | 0 | 0 | 3 |
| Baxter | 0 | 2 | 3 |
| Overige | 5 | 0 | 0 |
| Hulpmiddel | 0 | 0 | 0 |
| Totaal | 35 | 25 | 16 |
Tabel: overzicht Fouten
Klachten
Het aantal geregistreerde klachten in 2021 is opgelopen ten opzichte van 2020, respectievelijk 69 om 49.
Wat opvalt in het jaar 2021 is de toename van het aantal geregistreerde klachten in de categorieën, ‘bejegening’ ‘communicatie’ en ‘product’. Dit is terug te leiden naar de nieuwe module ‘digitaal recept’ van Pharmacom. Hierdoor is er een periode geweest waarbij de blokkade slecht te zien waren in het dossier. Hier is dus vaak overheen gelezen waardoor we verkeerde merken hebben geleverd, of een medische noodzaak niet hebben nageleefd. Daarnaast maakte het programma het lastiger om later in het proces op te merken dat een recept in de medicatielocker gelegd diende te worden. Hierdoor zijn er veel klachten binnengekomen over recepten die niet in de afhaalautomaat zijn gelegd. Beide klachten hebben we in het proces al snel in de gaten, en hebben hier de werkwijze op aangepast. Daarnaast heeft ook Pharmacom een verbetering doorgevoerd waardoor de blokkadeteksten nu weer beter zichtbaar zijn.
In de categorie ‘bezorging’ loopt het aantal klachten ook weer wat op. In het afgelopen jaar is Pim met pensioen gegaan, hiervoor is Louwrens in de plaats gekomen. In voorgaande jaren was er te zien dat over beide bezorgers klachten binnenkomen. Met de komst van Louwrens heeft dit helaas niets veranderd. Klachten gaan voornamelijk over de snelheid waarmee de heren door de wijk rijden. Maar ook de bejegening van de bezorgers naar de patiënt toe, komt nogal eens voor.
| 2019 | 2020 | 2021 | |
| Bereikbaarheid | 1 | 0 | 0 |
| Bezorgen | 12 | 13 | 16 |
| Bejegening | 10 | 1 | 11 |
| Voorlichting / bijsluiter | 2 | 1 | 4 |
| Product | 1 | 1 | 4 |
| Wachttijden | 2 | 0 | 0 |
| Geneesmiddel | 3 | 5 | 5 |
| Gebruik | 0 | 1 | 1 |
| Sterkte | 2 | 2 | 2 |
| Hoeveelheid | 6 | 3 | 3 |
| Patiënt | 2 | 1 | 1 |
| Toedieningsvorm | 2 | 0 | 0 |
| Onvolledige aflevering | 6 | 2 | 2 |
| Med. bewaking | 1 | 1 | 0 |
| Aflevering verkeerde pt. | 8 | 7 | 9 |
| Etiket | 1 | 1 | 1 |
| Baxter | 5 | 8 | 9 |
| Overige | 4 | 2 | 1 |
| Totaal | 68 | 49 | 69 |
Tabel: overzicht klachten
Sprake van (mogelijke) datalek
Er zijn in totaal 14 registratie in 2021 gedaan waarin (mogelijk) sprake is van een datalek. Het merendeel hangt vanzelfsprekend samen met de registratie ‘aflevering aan verkeerde patiënt’, maar ook in de registratie ‘bezorging’. Van de totaal 14 registraties is terug te lezen dat er 11 aan de AP zijn gemeld, 1 bewust niet zijn gemeld. Van de overige 3 registraties hadden ook een melding gemaakt moeten worden naar de AP. Ten opzichte van vorig jaar is dit een hele verbetering. Toen zijn 7 meldingen niet gemeld bij de AP, terwijl dit wel had gemoeten. Het heeft geholpen om dit onderwerp goed bespreekbaar te houden bij het team en de apothekers.
CMR
Sinds 2012 kan een klacht of fout ook direct geregistreerd worden bij CMR.
In 2020 zijn er geen CMR melding gedaan.