Inschrijven/wijzigen

Mobiel telefoonnummer

Vast telefoonnummer

BSN

Naam vorige apotheek

Naam huisarts

Adres

Nieuw adres

Gezondheid

Heeft u een bepaalde ziekte of aandoening?

Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen of stoffen?

Gebruikt u regelmatig geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn?

Medicatieoverdracht

Ik geef toestemming mijn medicatie(gegevens) te verstrekken aan derden (partners, familieleden of naasten) (Bij specifieke wensen, zoals een door u aangewezen persoon, geeft u dit dan aan ons door.)Ik geef toestemming om mijn medische gegevens te delen met andere zorgverlenersIk geef toestemming voor de overdracht van mijn labwaardenIk geef toestemming om mijn medicatiehistorie op te vragen bij mijn vorige apotheek

Machtiging incasso (optioneel)

Ik geef toestemming om eventuele rekeningen automatisch af te schrijven middels automatische incasso. U ontvangt van ons automatisch elke maand een overzicht waarop u kunt zien welke kosten Apotheek Stevenshof bij u in rekening brengt.
Bankrekeningnummer